大臼歯の分岐部のスケーリングは非常に困難です。たとえオープンフラップしたとしてもその解剖学的形態から困難です。分岐部をスケーリングの困難さについては色々文献がありますが、その結果を裸眼で判定した場合、マイクロ下で判定した場合では大きなさがでるのではないだろうか？裸眼で歯石がとれたと思っていても。マイクロ下ではそうでもなかったりします。下の動画は上顎の６および７をマイクロ下にてスケーリングしている動画です。周囲の歯石除去はあらかじめ衛生士さんにしてもらってます。裸眼では困難な分岐部のスケーリングをマイクロ下で行っています。
マイクロスコープ下でのウルトラソニックインスツルメーション2
その１の動画を見ながら、器具のハンドリング、到達性がいまいちなので反省しました。なので、機具を買い直してさらに、修練をつみました
あとはスケーラーの出力が安定してくれれば、いいんだが、メーカーに一度修理というかチェックにだしたのだが、問題ないと帰ってきた。セナ足のように足先はけいれん気味です。超音波スケーラーはNSK推奨ですね
マイクロスコープ下でのウルトラソニックインスツルメーション1
カタカナばかりのタイトルですが、漢字で書くと”歯科用顕微鏡下での超音波スケーリング”となるでしょうか。歯を抜歯する理由として歯槽膿漏があるのですが、具体的に歯槽膿を止めるためには、歯を支えている組織の崩壊をコントロールする。そのためには組織に炎症をもたらしている要素の排除が必要なのですが、その要素の一つに歯にこびりついている歯石があります。これがかなり困難です！衛生士さんのための歯石除去とかSRPの講座の本をみてみると、とにかく見えないので手指感覚でとかかいてあるけど、まあでかいの歯石は取れても細かなものは取れてないと思うんだが、、、特に顕微鏡下で歯を観察すると思う。
今は、歯科用顕微鏡、防滴ミラー、超音波スケーラーの３種がそろってきたので、このような複雑な部位のスケーリングもできるようになりました。
テフロンーフロス テクニック
タイトルにも書いてありますが、テフロンテープ テクニックで、レジン充填を行ってみました。このテクニックはポーランドの歯科医師により紹介されたものですが、
いままでのどんな材料よりもうまく、きれいにレジン充填ができます〜〜
Er:YAGレーザーを使ったＭinimal Interventionな虫歯治療
Ｍinimal Intervention(MI)という言葉があります。日本語に訳すると”最小の侵襲”という意味です。 今までの歯科治療は虫歯を治すために健全な歯質も削除しないといけませんでした。言い返すなら小さな虫歯を治すためにそれ以上の健全歯質を削除することが常でした。削除が大きく広くなると当然、２次カリエス、脱離および破折等のリスクも増えることになります。そこで、できるだけMIな治療を目指そうとなったのですが、それなりの道具がないとできません。
上の動画は、顕微鏡下で、一番極細のタービンを使用し、う蝕を除去するのは先が0.4mmのレーザーチップを使用し、う蝕以外の歯質の削除を回避しています。
Er:YAGレーザーによる歯石除去
Er:YAGレーザーによる歯石取り（練習）動画です。
今までの、スケーラーとか超音波チップによる接触型（いわゆる ひっかく）と違い、非接触で歯石が取れて行きます。この非接触で取っていくため、歯に負担をかけない、スメアー層ができない、など様々なメリットが生まれます。特に再生治療には威力を発揮します。
感染根管治療 と 抜髄
右下の７番のカリエスで、他院よりの依頼です。また、６番にも大きな病巣が見られます。パノラマX線でここまで明瞭に見られるのは珍しいんではないかと思います。７番については、根管がかなり曲がってますが、最初の段階からきちんとすれば大丈夫そうです。ただし、湿潤麻酔が奏功するか心配でした。そこで、患者さんには予め下顎孔伝達麻酔を行う旨を説明させて頂いて、処置にとりかかりました。けれども、伝達麻酔でも歯の神経の除痛は完全ではなかったため、湿潤麻酔、および髄腔内麻酔を併用しました。（麻酔のフルコースです。）これで、麻酔が十分に奏効したので抜髄を行いました。最初の08ファイルで十分に時間をかけたので、１時間３０分ぐらいはかかりました。根管が長く、また根尖での湾曲も強かったので＃２５番までの拡大として、後日根管充填し
ました。根管充填の際も、湿潤麻酔、ラバーダムを行ってからの処置だったので１時間ぐらいかかったかな？もう少しストレートラインアクセスを大きくしても良かったかもです。遠心根が太く見えますが、これは根が扁平だからです。 下の７番の抜髄は疲れる〜〜ですね。さて、７番が終わったら今度は６番です。根管を開けてみると近親頬側根からの排膿が激しかったのでここが、原因根と考え治療を開始しました。かなり、若い頃に抜髄をしたのか、今度は#40のリーマーもするする入っていきます。拡大もしっかりして、今回は根管洗浄を十分に行っての根管充填です。根管充填の方法はCWCTです。若干シーラーがはみ出てますが、特に問題はありません。この後は、紹介元の先生にしていただくようにお話しました。
近心頬側第２根管の探索 （How to use the …）
今
回も、近心頬側第２根管（MB2）のお話、近心頬側第二根管の発現率は、40%~70%といわれているが（数々の報告があり、人種や年齢でも違う。）、最近の自分の感覚ではやはり、60%程度はあるのではないかと感じる。とくに感染根管ではその原因となっていることも多いので、ここを探せるかどうかは、その歯を保存できるか、抜歯になるかの重要な分岐点になると思う。また、歯の症状はなくとも、歯性上顎洞炎の原因になっていることも多い。（歯の症状はないものの、鼻閉感や偏頭痛の原因となる。）
今回もレーザーを用いて近心頬側第２根管を探せた例を挙げたいと思う。この症例は何年か前に本院でしたものでした。まだ、CTや歯科用顕微鏡もなく、近心頬側第２根管を探すことも困難な時でした。案の定,膿が溜まってきて、咬んだらいたいと、、、すいません、
レントゲンでは原因根が近心頬側根管のように思えたので、近心頬側第１根管の拡大不足もしくは近心頬側第２根管の存在を疑って治療を進めました。慎重に近心頬側部位のみを削除し、近心頬側第１根管を清掃しました。やはりここは、きちんと処置ができていました。そこで、近心頬側第２根管の存在を疑い、清掃をおこなうこととしました。まずは、怪しいところにレーザーを当てると、歯髄組織もしくは柔らかな象牙質が白濁しながら蒸散されます。
右の写真のティアドロップ形にみえる部分です。ここが近心頬側根管が横に伸びている”フィン”か、もしくは近心頬側第２根管とつながっている”イスムス”と呼ばれる形態なのです。（フィン イスムスでググるとやっぱり歯の解剖学が引っ掛かる、、）
それを判断するために、先の小さなファイル（先端径0.08mm）で探索します。（レーザー処理では切削片が出ませんので、EDTA処理は不要ですが、奥の方向に探索しやすいように、あらかじめ、次亜塩素酸溶液で洗っておきます。）これで、ファイルが進む感じがあれば、イスムスと判断して、さらにレーザーで処理を行います。
経験的にですが、フィンもしくはイスムスは約４５度程度の角度で近心方向に湾曲し、その後頬側方向に再度湾曲します。この第一湾曲と第二湾曲は0.5ｍｍ程度、長くても２ｍｍ程度の長さと非常に短く、この長さの部分をきちんと処理することが、近心頬側第２根管の処置の”ツボ”だと思っています。ファイルの先を押し込んで抵抗が強くなると第二の湾曲が近いので、無理をせず、ファイルを一旦抜いて、レーザー処理を行います。すると第一湾曲と第二湾曲の間が処理でき根尖まで容易に拡大ができます。あとは、これを滑らかにつないで拡大終了です！！
まあ
、うちの歯科顕微鏡は安物かもしれませんが、歯科用顕微鏡（マイクロ）、レーザー、CTのコンビネーションは抜群ですね。自分でも、よくここまで処置ができるようになったものだと感慨深いです。（自画自賛～～～）
シーラント using Er:YAG laser
３月という年度末、また、新学期への準備のためか、この季節、若い人を診ることが多い。若い人で、う蝕ではないけども、今後う蝕になりそうな永久歯に対する処置としてシーラントがあります。
永久歯の溝に汚れがつまっています。汚れは結構頑固で取れにくいものです、探針（細い針のような道具）でかきとっても、溝が狭く深いので、きっちりと汚れは取れません。とれるようならそもそもシーラントをする意味もないかもしれません。教科書的には １ラバーダム ２：機械的清掃 ３：化学的清掃を行うのですが実際はそこまで行えないことも多いのではないでしょうか？
顕微鏡下でみると、探針でこそぎ落とせるものでもないし、一番細いバーでも結構太いものです。
なんとか、この汚れを確実に除去し、できれば健康な歯質を削らない方法はないものかと考えてみました。
そこで、Er:YAG レーザーの出番です。出力を上げすぎないように、顕微鏡下で、裂溝を清掃していきます。どうしても、周囲の健康なエナメル質はレーザーによってエッチングされますが、シーラントやレジン充填であれば、充填の前に
歯面処理（酸エッチング）を行うことが前提ですので、無問題です。できるだけ、レーザーの出力をしぼり、ゆっくりと動かすのがいいようです、顕微鏡下では汚れが確実に除去でき、裂溝の深部まで観察できます。
その後、通法通り、酸処理してシーラントを行います、顕微鏡下では、確実に防湿できているなら、シーラント材が裂溝に浸透する様子が、確実にわかりますし、気泡の混入も防げます。
近心頬側第２根管の探索 （Er:YAGレーザーの応用２）
これも、狭い根管上顎の６番近心頬側第２根管をEr:YAGレーザーにて探した症例、向かって左のほうに
、探したい場所があります。この根管はすでに、専用の超音波スケーラーにて探索中です。超音波スケーラーでもいいのですが、短所として、切削片がでて、根管孔が詰まる。なにより、先端径が大きすぎます。赤の線で囲ったところが、超音波スケーラーで削ったところ、、青い線で囲ったところが、怪しげなところで、もう切削片が詰まりかけてます。ここに、Er:YAGレーザーを用いて、歯質の蒸散を行い、根管を明示していきます。チップの先端は、0.4mmと細く、超音波スケーラーで削った窩洞より一回りは小さいことがわかります。赤いのはガイドで実際のレーザーではありません。Er:YAGレーザーは先端から、少量の水と風が出てます。レーザーでごく表層の歯質を蒸散しますので、削りかすは次々に洗われていきます。顕微鏡で覗きながらしてみると、まさに”根管が開いてきます”。これは、レーザーを軟組織、硬組織が混在した部位に当てていくと、最初に軟組織が蒸散されます。次に、硬組織が蒸散されるのですが、接線効果のように硬組織のエッジが蒸散されると思います。ですので、根管やフィンのありそうな部位にレーザーを当てると、まさに、現れてきます。今回の症例でも、切削片を除去しつつ、綺麗に根管が現れてきました。
