カテゴリー: Er:YAGレーザー

今回の症例は、右下６番です、冷水痛があり、分岐部からの排膿もありました。ポケットも10mm以上あり、近心根の根尖付近まで骨吸収が進んでいました（赤線で囲った部分）。CT画像をみても結構厳しいです。近心根のみの抜根という手段もあるかもしれませんが、根がきちんと２分割できるかかなり疑問な形態なので、今回は無理です。で、今回の治療方針を考えると選択肢としては、以下の４つが考えられます。

1. ブリッジ：両側の健全歯を削合しないといけない。削合していいなら、経済的な部分も考えると現実的な選択肢
2. 入れ歯：一歯のみの入れ歯は患者さんにつかっていただけないかもしれない。：あまり現実的でない選択肢
3. インプラント：赤線の部分の骨を戻す(GBR)が必要。経済的な負担は大きけれども理想的な選択肢
4. 歯周組織再生治療：隣在歯の削合もなく、抜歯の必要もないので成功するなら理想的な選択肢

今回は４の歯周組織再生療法を行うこととしました。できれば抜歯をしたくないというのが理由です。術式としてはフラップをオープンして顕微鏡下でのEr:YAGレーザーでの歯石除去と根面処理を行いました。一年後の写真です。もちろん排膿も止まり近心の骨の再生も認められます。歯根膜腔も認められるようになりました。エムドゲインなどの材料が使用できればもっといい結果が得られると思いますが、これでも十分ではないかと思っています。

 

術前の写真です、黄色の線は歯石のついてるところです。赤のところは根尖病巣があります。青い線は骨吸収が認められました。もちろん動揺もあり、頬側のポケットからの排膿もありました。患者さんから、歯肉が腫脹しているとの訴えもありました。この時点で抜歯と判断しても良いかもしれません。

抜歯となれば、

1. 両側の歯を削ってブリッジ
2. 入れ歯
3. インプラント

の３つの選択肢があると思います。しかし、インプラントは患者さんが経済的負担ができないということで断念(まあ、あまりオススメもしてません)。入れ歯はもとよりダメと、ブリッジについても５番に自費のクラウンが入っていること、３番が生活歯で綺麗な歯なのであまり削りたくありません。つまり、抜歯してしまうとその後の治療の選択はどれも受け入れがたいものでした。(保険治療に元々そのような考えはそぐわない気もします)

で、なんとか抜歯を行わない方法を考えてみるということで、歯周再生治療を試みるということです。

まずは、カリエスもありますし、根尖に病巣もあるので、根管治療を行いました。遠心部分もスケーリングを行いましたが、ここは歯周組織の再生を狙い、顕微鏡下でのEr:YAGレーザーを用いてスケーリングを行いました。この症例ではフラップレスで行いました。フラップレスとはメスを用いて歯肉を剥離せずに行うことです。術直後のX線（左）では、やはり、きびし〜〜〜という感じです。この後、クラウンを入れて様子を見ました。

術後１年です、なんとか安定してきました。遠心部分の骨も安定し、やや再生してきたような気がします。けど、７番は抜歯となりました、、、

 

 

 

Er:YAGレーザーによる歯石取り（練習）動画です。

今までの、スケーラーとか超音波チップによる接触型（いわゆる　ひっかく）と違い、非接触で歯石が取れて行きます。この非接触で取っていくため、歯に負担をかけない、スメアー層ができない、など様々なメリットが生まれます。特に再生治療には威力を発揮します。

 

今回も、近心頬側第２根管（MB2）のお話、近心頬側第二根管の発現率は、40%~70%といわれているが（数々の報告があり、人種や年齢でも違う。）、最近の自分の感覚ではやはり、60%程度はあるのではないかと感じる。とくに感染根管ではその原因となっていることも多いので、ここを探せるかどうかは、その歯を保存できるか、抜歯になるかの重要な分岐点になると思う。また、歯の症状はなくとも、歯性上顎洞炎の原因になっていることも多い。（歯の症状はないものの、鼻閉感や偏頭痛の原因となる。）

今回もレーザーを用いて近心頬側第２根管を探せた例を挙げたいと思う。この症例は何年か前に本院でしたものでした。まだ、CTや歯科用顕微鏡もなく、近心頬側第２根管を探すことも困難な時でした。案の定,膿が溜まってきて、咬んだらいたいと、、、すいません、

レントゲンでは原因根が近心頬側根管のように思えたので、近心頬側第１根管の拡大不足もしくは近心頬側第２根管の存在を疑って治療を進めました。慎重に近心頬側部位のみを削除し、近心頬側第１根管を清掃しました。やはりここは、きちんと処置ができていました。そこで、近心頬側第２根管の存在を疑い、清掃をおこなうこととしました。まずは、怪しいところにレーザーを当てると、歯髄組織もしくは柔らかな象牙質が白濁しながら蒸散されます。

右の写真のティアドロップ形にみえる部分です。ここが近心頬側根管が横に伸びている”フィン”か、もしくは近心頬側第２根管とつながっている”イスムス”と呼ばれる形態なのです。（フィン　イスムスでググるとやっぱり歯の解剖学が引っ掛かる、、）

それを判断するために、先の小さなファイル（先端径0.08mm）で探索します。（レーザー処理では切削片が出ませんので、EDTA処理は不要ですが、奥の方向に探索しやすいように、あらかじめ、次亜塩素酸溶液で洗っておきます。）これで、ファイルが進む感じがあれば、イスムスと判断して、さらにレーザーで処理を行います。

経験的にですが、フィンもしくはイスムスは約４５度程度の角度で近心方向に湾曲し、その後頬側方向に再度湾曲します。この第一湾曲と第二湾曲は0.5ｍｍ程度、長くても２ｍｍ程度の長さと非常に短く、この長さの部分をきちんと処理することが、近心頬側第２根管の処置の”ツボ”だと思っています。ファイルの先を押し込んで抵抗が強くなると第二の湾曲が近いので、無理をせず、ファイルを一旦抜いて、レーザー処理を行います。すると第一湾曲と第二湾曲の間が処理でき根尖まで容易に拡大ができます。あとは、これを滑らかにつないで拡大終了です！！

まあ、うちの歯科顕微鏡は安物かもしれませんが、歯科用顕微鏡（マイクロ）、レーザー、CTのコンビネーションは抜群ですね。自分でも、よくここまで処置ができるようになったものだと感慨深いです。（自画自賛～～～）

 

 

 

３月という年度末、また、新学期への準備のためか、この季節、若い人を診ることが多い。若い人で、う蝕ではないけども、今後う蝕になりそうな永久歯に対する処置としてシーラントがあります。

永久歯の溝に汚れがつまっています。汚れは結構頑固で取れにくいものです、探針（細い針のような道具）でかきとっても、溝が狭く深いので、きっちりと汚れは取れません。とれるようならそもそもシーラントをする意味もないかもしれません。教科書的には　１ラバーダム　２：機械的清掃　３：化学的清掃を行うのですが実際はそこまで行えないことも多いのではないでしょうか？

顕微鏡下でみると、探針でこそぎ落とせるものでもないし、一番細いバーでも結構太いものです。

なんとか、この汚れを確実に除去し、できれば健康な歯質を削らない方法はないものかと考えてみました。

そこで、Er:YAG レーザーの出番です。出力を上げすぎないように、顕微鏡下で、裂溝を清掃していきます。どうしても、周囲の健康なエナメル質はレーザーによってエッチングされますが、シーラントやレジン充填であれば、充填の前に歯面処理（酸エッチング）を行うことが前提ですので、無問題です。できるだけ、レーザーの出力をしぼり、ゆっくりと動かすのがいいようです、顕微鏡下では汚れが確実に除去でき、裂溝の深部まで観察できます。

その後、通法通り、酸処理してシーラントを行います、顕微鏡下では、確実に防湿できているなら、シーラント材が裂溝に浸透する様子が、確実にわかりますし、気泡の混入も防げます。

 

 

 

 

 

 

 

これも、狭い根管上顎の６番近心頬側第２根管をEr:YAGレーザーにて探した症例、向かって左のほうに、探したい場所があります。この根管はすでに、専用の超音波スケーラーにて探索中です。超音波スケーラーでもいいのですが、短所として、切削片がでて、根管孔が詰まる。なにより、先端径が大きすぎます。赤の線で囲ったところが、超音波スケーラーで削ったところ、、青い線で囲ったところが、怪しげなところで、もう切削片が詰まりかけてます。ここに、Er:YAGレーザーを用いて、歯質の蒸散を行い、根管を明示していきます。チップの先端は、0.4mmと細く、超音波スケーラーで削った窩洞より一回りは小さいことがわかります。赤いのはガイドで実際のレーザーではありません。Er:YAGレーザーは先端から、少量の水と風が出てます。レーザーでごく表層の歯質を蒸散しますので、削りかすは次々に洗われていきます。顕微鏡で覗きながらしてみると、まさに”根管が開いてきます”。これは、レーザーを軟組織、硬組織が混在した部位に当てていくと、最初に軟組織が蒸散されます。次に、硬組織が蒸散されるのですが、接線効果のように硬組織のエッジが蒸散されると思います。ですので、根管やフィンのありそうな部位にレーザーを当てると、まさに、現れてきます。今回の症例でも、切削片を除去しつつ、綺麗に根管が現れてきました。