今
回も、近心頬側第２根管（MB2）のお話、近心頬側第二根管の発現率は、40%~70%といわれているが（数々の報告があり、人種や年齢でも違う。）、最近の自分の感覚ではやはり、60%程度はあるのではないかと感じる。とくに感染根管ではその原因となっていることも多いので、ここを探せるかどうかは、その歯を保存できるか、抜歯になるかの重要な分岐点になると思う。また、歯の症状はなくとも、歯性上顎洞炎の原因になっていることも多い。（歯の症状はないものの、鼻閉感や偏頭痛の原因となる。）
今回もレーザーを用いて近心頬側第２根管を探せた例を挙げたいと思う。この症例は何年か前に本院でしたものでした。まだ、CTや歯科用顕微鏡もなく、近心頬側第２根管を探すことも困難な時でした。案の定,膿が溜まってきて、咬んだらいたいと、、、すいません、
レントゲンでは原因根が近心頬側根管のように思えたので、近心頬側第１根管の拡大不足もしくは近心頬側第２根管の存在を疑って治療を進めました。慎重に近心頬側部位のみを削除し、近心頬側第１根管を清掃しました。やはりここは、きちんと処置ができていました。そこで、近心頬側第２根管の存在を疑い、清掃をおこなうこととしました。まずは、怪しいところにレーザーを当てると、歯髄組織もしくは柔らかな象牙質が白濁しながら蒸散されます。
右の写真のティアドロップ形にみえる部分です。ここが近心頬側根管が横に伸びている”フィン”か、もしくは近心頬側第２根管とつながっている”イスムス”と呼ばれる形態なのです。（フィン イスムスでググるとやっぱり歯の解剖学が引っ掛かる、、）
それを判断するために、先の小さなファイル（先端径0.08mm）で探索します。（レーザー処理では切削片が出ませんので、EDTA処理は不要ですが、奥の方向に探索しやすいように、あらかじめ、次亜塩素酸溶液で洗っておきます。）これで、ファイルが進む感じがあれば、イスムスと判断して、さらにレーザーで処理を行います。
経験的にですが、フィンもしくはイスムスは約４５度程度の角度で近心方向に湾曲し、その後頬側方向に再度湾曲します。この第一湾曲と第二湾曲は0.5ｍｍ程度、長くても２ｍｍ程度の長さと非常に短く、この長さの部分をきちんと処理することが、近心頬側第２根管の処置の”ツボ”だと思っています。ファイルの先を押し込んで抵抗が強くなると第二の湾曲が近いので、無理をせず、ファイルを一旦抜いて、レーザー処理を行います。すると第一湾曲と第二湾曲の間が処理でき根尖まで容易に拡大ができます。あとは、これを滑らかにつないで拡大終了です！！
まあ
、うちの歯科顕微鏡は安物かもしれませんが、歯科用顕微鏡（マイクロ）、レーザー、CTのコンビネーションは抜群ですね。自分でも、よくここまで処置ができるようになったものだと感慨深いです。（自画自賛～～～）
、探したい場所があります。この根管はすでに、専用の超音波スケーラーにて探索中です。超音波スケーラーでもいいのですが、短所として、切削片がでて、根管孔が詰まる。なにより、先端径が大きすぎます。赤の線で囲ったところが、超音波スケーラーで削ったところ、、青い線で囲ったところが、怪しげなところで、もう切削片が詰まりかけてます。ここに、Er:YAGレーザーを用いて、歯質の蒸散を行い、根管を明示していきます。チップの先端は、0.4mmと細く、超音波スケーラーで削った窩洞より一回りは小さいことがわかります。赤いのはガイドで実際のレーザーではありません。Er:YAGレーザーは先端から、少量の水と風が出てます。レーザーでごく表層の歯質を蒸散しますので、削りかすは次々に洗われていきます。顕微鏡で覗きながらしてみると、まさに”根管が開いてきます”。これは、レーザーを軟組織、硬組織が混在した部位に当てていくと、最初に軟組織が蒸散されます。次に、硬組織が蒸散されるのですが、接線効果のように硬組織のエッジが蒸散されると思います。ですので、根管やフィンのありそうな部位にレーザーを当てると、まさに、現れてきます。今回の症例でも、切削片を除去しつつ、綺麗に根管が現れてきました。
で術前の歯の様子がこれ（下段左）と、向かって右のほうのガッターパーチャーを除去していきます。大体CTで深さもわかるのでどんどん除去です。下段中央の写真は治療２日目の写真です、向かって右に何やら光るものが見えます（青矢印）、見えてしまえば後はなんとかなりますね、確認のレントゲンをとって、あとは後日もっとお掃除をして（たぶん根管は曲がっているのでかなりきちんとお掃除が必要なのですが）と思ったら痛みが止まったのかこの後来院していただけません、このあとの、清掃と拡大、根管充填がより大切なんですが、このまま、放置ではより悪くなります。文字どおり苦労がそのまま無駄になりました。あ～しかしこんなに深い場所にあり、かつ下顎の７番なのでかなり困難症例なんだが、ここまでやらせてほっとくというのは、、、複雑な気分です。
で根管治療中、口蓋根には病巣がなかったことと、患者さんが大枚をはたいてクラウンを入れていて、また使いたそうだったので、口蓋のメタルコアは外してません。頬側第二根管を見つけて、ここを拡大、洗浄してお薬いれて症状が引くのをまちます。CTでみても、シュナイダー膜の肥厚が取れてますし、患者さんも症状が引いたとのことでした。遠心根は前医の先生がやや、拡大しすぎていたようなので、MTAで根充して終了です！ 。症状もとれて、患者さんも満足していただきました。僕もこのような困難症例がきちんとなおせて自分のスキルアップを確認できた症例でした。
コンポジットレジンも保険のものでもいいものがあり、２〜３色使用し、形態を整えます。
